CUADROS CONFUSIONALES EN PILOTOS Y ALTERACIONES COGNITIVAS

Desde el comienzo de la historia de la aviación se tiene registros de alteraciones de la conciencia de los pilotos  que, si bien poco frecuentes, podían presentarse como leves afectaciones del nivel de alerta y más raramente como verdaderos trastornos confusionales agudos o delirium. La intensidad del cuadro es muy variable, desde una presentación subclínica hasta el grado de invalidación para el servicio.

Clínicamente no se puede llegar a individualizar un único "síndrome típico", ya que la presentación del cuadro es bastante inespecífico y depende de cada caso en particular. Realmente consiste en una reacción preformada fisiológica del cerebro normal, común a cualquier sujeto que se vea expuesto a ciertos estresores o "noxas biológicas".
Estos cuadros confusionales y con alteraciones cognitivas muestran, sin embargo, unos rasgos comunes y que permiten el diagnóstico diferencial con otros trastornos neurológicos, psiquiátricos o metabólicos:

• Se inician de forma brusca y aguda (minutos) y se desarrollan plenamente en un breve periodo de tiempo (horas)
• El comienzo suele ser por alteraciones leves de síntomas cognitivos aislados, que puede evolucionar hasta un cuadro de claro delirium confusional
• Curso natural fluctuante
• Resolución generalmente favorable

Este tipo de problemas no son exclusivos de pilotos de navegación aérea. También han sido descritos en submarinistas (borrachera de las profundidades), alpinistas (mal de altura) y astronautas (vértigo espacial, onirismo espacial).

Síntomas cognitivos y confusionales

Su presentación no es estándar, sino que es muy variable en número e intensidad según la idiosincrasia fisiológica individual de cada piloto. Cuando la alteración está limitada a una o pocas funciones psíquicas, hablamos de "Déficit Cognitivo Leve"; si el trastorno es más profundo y general, el cuadro se considera ya como "Delirium o Estado Confusional Agudo". Estos síntomas cognitivos pueden ser:

• Alerta: Nivel de consciencia general disminuido, hasta llegar a la obnubilación mental.
• Atención y concentración: Disminución de la capacidad de atención a estímulos externos. Fácilmente distraible por estímulos irrelevantes.
• Pensamiento: Dispersión de ideas, laxitud asociativa. Distorsiones cognitivas variadas llegando a posible disgregación del pensamiento. Disminución de capacidad de juicio y de toma de decisiones rápidas eficaces.
• Lenguaje: Habla incoherente y vaga. Posible farfulleo. Comunicación dificultosa al saltar de un tema a otro sin ilación aparente. Verborrea irrelevante, no aporta información importante. Dificultad para mantener una conversación normalizada.
• Orientación: Desorientación principalmente temporal, secundariamente espacial (incluyendo la frecuente confusión arriba/cielo y abajo/tierra llamada "inversión gravitoinercial"), y menos alterada la orientación personal autopsíquica.
• Memoria: Alteración de la memoria a corto plazo, más conservada la de a largo plazo, muy rara vez se da amnesia masiva. Intensa disminución de la capacidad para nuevos aprendizajes, y ciertas dificultades de acceso a conocimientos ya adquiridos. Posible confabulación de la memoria con relleno automático de lagunas amnésicas.
• Lecto-escritura: Deterioro notable de la capacidad de escribir (disgrafia, disgregación de la letra). La lectura mecánica está preservada aunque lenta, la lectura comprensiva se encuentra lastrada.
• Sensopercepción: cuyas alteraciones son típicamente fluctuantes, fragmentarias y no sistematizadas. Tres grados posibles:
• Interpretaciones erróneas de un estímulo simple (luz verde como roja, punto estable como parpadeante).
• Ilusiones o distorsiones fabuladas de un estímulo complejo (mancha del visor como insecto vivo).
• Alucinaciones o percepciones sin objeto real: Pueden llevar asociados reacciones emocionales y comportamientos extraños pero congruentes con los contenidos alucinados (ira, temor). Rara vez conllevan ideaciones delirantes, pero que son siempre egosintónicas y no sistematizadas.
• Percepción visual: Distorsiones de forma y posición de la visión de objetos. Micropsia o macropsia. Apariencia de falso movimiento y percepciones cenestésicas. Visión en tubo. Visión negra.

Comorbilidad

Aparecen una serie diversa de otros posibles síntomas comórbiles con los principales de tipo cognitivo:

• Mareos, vértigos, náuseas.
• Somnolencia hasta pérdida de conocimiento.
• Agitación psicomotora, inquietud, movimientos súbitos e intempestivos, conductas compulsivas y repetitivas, tics.
• Bloqueos, estados cercanos al estupor: arreflexia.
• Estados emocionales lábiles o exaltados: miedo (muy frecuente); irritabilidad e ira; apatía hasta perplejidad; euforia inmotivada.
• Torpeza motora y cierta incoordinación de reflejos. Lesiones involuntarias al tropezar con objetos.
• Verbalizaciones alteradas. Gritos, llamadas de ayuda, maldiciones, quejas, musitaciones, canturreos.
• Oposicionismo y falta de colaboración.
• Aleteo (flapping) con movimientos de hiperextensión de manos. Temblor fino intencional (y menos temblor de reposo).
• Hiperactividad autonómica: taquicardia, sudoración, vasocongestión facial, midriasis, elevación de presión arterial.
• EEG anormal. Enlentecimiento generalizado con focos de actividad rápida.
• Fatigabilidad no asociada a sobre-esfuerzo físico o mental.
• Hipersensibilidad a luz y sonido.

Factores etiológicos o precipitantes

Hay que considerar como origen del cuadro a las alteraciones metabólicas individuales de base producidas por las noxas fisiológicas deficitarias. Sin embargo también se deben contemplar como importantes una serie de posibles factores externos cuyo concurso será decisivo, cuando no imprescindible, para la aparición del cuadro.

Podemos citar:

• Hipoxia
• Hipercapnia
• Hipoglucemia
• Disbarismos, especialmente trastornos que afectan al oído medio (barotitis en el 85 % de los disbarismos) y a los senos paratiroides (barosinusitis en el 5 %).
• Alteraciones vasculares (hipo/hipertensión)
• Alteraciones del equilibrio hídrico (deshidratación) y electrolítico (K, Mg)
• Consumo de alcohol y tóxicos (cannabis, cocaína, fenilciclidina)
• Ingesta de fármacos: antihistamínicos, antibióticos, ansiolíticos, estimulantes, diuréticos, analgésicos, corticoesteroides… Especial mención de los anticolinérgicos.
• Infecciones subclínicas o clínicas recientes.
• Fatiga, exceso de trabajo, estrés.
• Ausencia de sueño profundo reparador (fase IV y REM)
• Estados emocionales exaltados producto de problemas familiares, laborales: ira, angustia, depresión.
• Presión psicológica por órdenes contradictorias, confusas, o incompatibles con el propio sistema de creencias.

Factores de vuelo de riesgo

Aparecen síntomas confusionales y alteraciones cognitivas de forma leve en dos de cada tres pilotos y de forma notable aproximadamente en el 10-15 % de vuelos considerados "de riesgo", que incluyen:

En relación con los vuelos:

• Vuelos estratosféricos
• Situación de microingravidez
• Vuelos de larga duración
• Alta velocidad (supersónicos con + 1"5 match)
• Misiones de guerra
• Vuelos nocturnos

En relación con los pilotos:

• Turnos de rotación semanal (en vez de rotación rápida de menos de 3 días)
• Cambios horarios (jet-lag)
• Edad avanzada del piloto (+ 45 años)
• Alto número de horas de vuelo acumuladas en la semana

Cuadros clìnicos afines

Existen una amplia serie de enfermedades y condiciones fisiopatológícas en las que podemos encontrar alteraciones cognitivas o confusionales semejantes a las que nos ocupan en los pilotos de vuelo.
Como ya hemos citado anteriormente, estos trastornos también han sido descritos de forma paralela en submarinistas (borrachera de las profundidades), alpinistas (mal de altura) y astronautas (vértigo u onirismo espacial).
Asimismo es muy frecuente que puedan aparecer con el consumo de sustancias ilegales (numerosas drogas, incluido alcohol) tanto en el caso de usuarios esporádicos o habituales, como en el caso de intoxicaciones (por ejemplo el delirium tremens alcohólico), como en el contexto de abstinencia. Relacionado con el anterior nos encontramos con la exposición a tóxicos (CO, CO2, Hg, Mn, Pb, Al, insecticidas organofosforados) y la yatrogenia farmacológica en la que las alteraciones cognitivas y confusión son efectos secundarios de la toma de un medicamento (con especial mención de los anticolinérgicos y los psicotropos) o de la interacción de varios medicamentos que está tomando el piloto por variadas dolencias (polifarmacia).

Los trastornos vasculares, tanto los cerebrales como los centrales, también pueden generar este tipo de sintomatología. Entre los trastornos cerebrales podemos citar el ictus focal (embólico, hemorrágico o trombocítico), los multiinfartos e ictus extenso, y la claudicación vascular cerebral intermitente. Entre los centrales se pueden indicar la insuficiencia cardíaca, el infarto de miocardio y las crisis hipotensivas.
Importante mención debe recibir tanto la deshidratación (sea cual sea sus múltiples posibles orígenes) como la hipoxia debida a trastornos respiratorios u otras causas.

Otras alteraciones metabólicas que pueden conllevar alteraciones confusionales son: hipertermia (fiebre), cetoacidosis por diabetes, hipoglucémica diabética o no diabética, Cushing, infecciones variadas (bronconeumónicas, urinarias, meningoencefalíticas, sepsis generalizadas), malnutrición general y déficits específicos (avitaminosis B12, falta de tiamina), enfermedades renales, hepatopatías…
En los procesos neurológicos, evidentemente, son muy frecuentes las alteraciones cognitivas leves o masivas, tanto en trastornos degenerativos (demencias tipo Alzheimer o Pick) como en no-degenerativos (epilepsía, lesiones del lóbulo parietal derecho y frontal, traumatismos cráneo-encefálicos).

Asimismo son comunes estos síntomas en trastornos psiquiátricos: cuadros de ansiedad, ataques de pánico, histeria, pacientes borderlines, pseudodemencias tal como el síndrome de Ganser o la pseudodemencia depresiva endógena.
Otras condiciones pueden facilitar la aparición de trastornos cognitivos o delirium confusional: dolor crónico, fatiga intensa, sueño escaso, aislamiento sensorial persistente.

Valoración del estatus cognitivo

La existencia de alteraciones cognitivas y con mayor razón el estado confusional son comprobables fácil y directamente por un observador clínico razonablemente entrenado para detectarlas. Sin embargo para un estudio más riguroso presentamos una serie de pruebas sencillas y de tests que valoran cada función cognitiva en concreto:

• Orientación
• Temporal: actual hora/día semana/día mes/estación/año
• Espacial: lugar dónde está
• Personal: quién es, con quién está hablando
• Atención y concentración
• Restar a partir de 100, de 7 en 7
• Recitar los días de la semana en orden inverso
• Pensamiento
• Interpretación de refranes o proverbios
• Definir una palabra
• Fluencia verbal (Test de Thurstone)
• Similitudes de dos objetos
• Tachado selectivo en una sopa de letras (Trail-Making Test)
• Planificación de estrategias
• Tareas de designación
• Realización de laberintos
• Test de Wisconsin (ordenación lógica de tarjetas)
• Memoria a corto plazo
• Repetir una secuencia de números (Span de dígitos)
• Repetir tres nombres de cosas inmediatamente, al minuto y a los 5 minutos
• Lenguaje
• Describir una lámina (evaluar comprensibilidad del lenguaje, articulación del habla, contenido temático, corrección sintáctica, parafasias)
• Decir palabras que comiencen con una letra (F, A, S)
• Decir palabras de una categoría semántica (animales, o frutas)
• Escritura y lectura
• Realización de un dictado
• Lectura espontánea y comprensiva de un texto
• Trastornos perceptivos visuales
• Copia de figura compleja (Test de Rey)
• Rompecabezas
• Rotación de figuras macizas (Test de Yela)
• Orientación de líneas
• Alucinaciones e ilusiones
• Láminas de tinta tipo Rorschach
• Trastornos psicomotores
• Test de tipo Luria: mano/canto/puño
• Tapping (secuencia de golpeteo)
• Observación de conducta espontánea (tics, equilibrio, movimientos torpes)

Pronóstico, entrenamiento y prevención

Pronóstico. Suele ser favorable. Puede esperarse una restitución ad-integrum, con recuperación completa. El cuadro se puede resolver en pocas horas, iniciándose la mejoría en veinte minutos e incluso menos.

En unos cuantos casos, el delirium ha persistido durante unos días, generalmente debido a la persistencia de las causas biofisiológicas que lo propiciaron (infección, etc). Excepcionalmente los daños cognitivos se han revelado persistentes, por lo menos en parte. Por ejemplo si ha existido hipoxia cerebral duradera con muerte cerebral, irreversible.

Entrenamiento en detección temprana de señales. La aparición de alteraciones cognitivas y confusionales son idiosincráticas en su presentación sintomática, es decir que varían de un sujeto a otro en cualidad y cantidad. Sin embargo en un mismo piloto suelen siempre aparecer los mismos síntomas y en la misma secuencia.
Por ello se ha demostrado como útil someter a los pilotos a situaciones controladas de hipoxia por ejemplo, para entrenarlos en la detección temprana de las señales psicofisiológicas que indican el pódromos de alteraciones cognitivas confusionales posteriores, pudiendo por lo tanto los sujetos tomar medidas anticipatorias adecuadas.

Se han entrenado tres condiciones: desorientación, hipoxia y aceleraciones, a través de una serie de aparatos especialmente diseñados para generar tales condiciones, dotados de sensores y registros:
Desorientadores: Vertífugos y Silla de Barany
Aceleradores: Centrífuga humana
Hipoxia: Cámaras hipobáricas

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